山东华冠律师事务所法律文书

李全杰、李硕诉中心医院医疗纠纷案

二审代理词[二]

—— 关于误诊和病因分析

审判长：

   代理人提供第一份意见之后，又将原始病历进行了仔细梳理，结合具体细节查阅了大量癌症治疗资料，现从具体的病情角度分析医方存在误诊的事实和理由，这也是从一审三年以来，代理人最为深入的一次研究，望审判长充分重视，肺癌的诊断和治疗是及其复杂的，其中类似性的疾病很多，即使具有专业水平但是没有高度的责任感和耐心钻研的精神恐怕也很难避免误诊，我相信医方以及法医鉴定人对此案还是存在疏漏的。

一、上腔静脉阻塞综合症误诊与鉴定意见第三条的问题

（一）关于无病理行放疗是否违反医疗原则

江丽华是女性，没有吸烟史，其丈夫也无吸烟史，又无明显症状年纪四十余岁患有小细胞肺癌是不多见的。她在入院之初，医方根据其颜面浮肿结合CT诊断为上腔静脉阻塞综合症。鉴定说明称，文献报道97%为恶性肿瘤所致，鉴定意见第三条称，采取的治疗措施未违反医疗原则。

那么没有病理学细胞学没有确诊是不是肿瘤是何种肿瘤，就可以施行放化疗真的不违反医疗原则吗？

江西省的肿瘤专家在《肿瘤急症——上腔静脉综合症》一文中认为，癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS（上腔静脉阻塞综合症）占90%以上。其中支气管肺癌占70-85%。原则要求：SVCS的病因和诊断需要查明，无明显原因的SCLC患者，除一般措施外，在任何特殊治疗之前力求确诊。其中如果确诊是非小细胞肺癌的可以试行放化疗加综合治疗。

（二）胸水涂片不及时导致误诊为过错之一

江丽华在2005年6月1日接受放疗前，各类检查没有病理学和细胞学的依据。在放化疗之后的2005年11月10日的胸水涂片检查中（证据35），出现了增生间皮细胞，无癌细胞。医生建议在检。该结果在细胞学上提示为间皮瘤病状（见下文）。但是这个时候，放疗都结束了，医方当然不愿意正视这一结果，只是置若罔闻的将癌症进行到底。如果胸水涂片在采取放化疗之前进行，或许就不会行放化疗了。这显然是医方过错。根据专家意见，可以说明鉴定意见第三条是错误的，医方对江丽华弄清病因没有确诊便实施放化疗是违反医疗原则的。

二、无病理依据仅凭CT诊断不可靠

（一）肺癌的分类分期意义

肺癌病理检查是确诊肺癌的重要依据。其次，肺癌有很多种类，要进行确诊是哪种，确定了种类后，还要进行分期，否则都谈不上对症下药，有关专业文章如下：

许多病人甚至某些医生认为根据X片或胸部CT即可确诊肺癌，这是错误的。首先，有些良性病如结核、炎性假瘤、结节病等，在影像学上与肺癌难以区分，因此影像学诊断智能提示可能为肺癌，但不能代替病理或细胞学诊断，确诊必须依据病理组织学或细胞学诊断，特别是组织学诊断性较高，而后者往往只能显示为恶性，多数难确定组织分型。 

其次，肺癌根据其生物学行为及对放疗、化疗敏感性分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。这对选择治疗方法判断预后有重要意义。而非小细胞肺癌又主要包括腺癌（包括肺泡癌）、鳞状细胞癌及大细胞癌等亚类。各亚类的生物学行为亦不尽相同，如腺癌特别是低分化腺癌，早期即存在广泛无症状性转移，且倾向于转移至骨头、大脑等部位。故明确组织学诊断，可预测其恶性程度，转移倾向及制定合理治疗方法。

代理人查阅了很多资料，本案中，江丽华开始被诊断为上腔静脉阻塞综合症，在6月1日-6月30日的第一阶段住院化放疗期间，所有的病历都是诊断肺癌，至于是哪种类型的肺癌毫无认识。直至6月27日CT印象中仍然是“肺癌？”（证据17）。7月4日-8月15日第二阶段住院期间，根据出院记录，入院诊断为：右上肺癌中央型纵膈淋巴结转移。这时才有类型记载，但是这一类型的判断依据何在，分析过程和在？

（二）淋巴结转移依据不足

代理人查阅了很多资料，中央型肺癌确诊除了要有病理学、细胞学依据以外，伴有淋巴结转移的中央型肺癌可能性高。江丽华是否有淋巴结转移呢？根据专业资料，通过MRI磁共振才能观察淋巴结肿大的值是否属于转移。江丽华仅是在中心医院做了CT，CT报告单（证据1）的最后一句是“纵膈内未见明显肿大，淋巴结影”。 临床上纵膈淋巴结肿大通常提示胸腺肿瘤、淋巴癌或者其他肿瘤转移，也可能是结节病、结核等，但是如何定性一直是个难题。即使淋巴结转移在医学上可能是多种病：肺结核、肺炎、结节病、肺癌、支气管的扩张等等。本案中，既无明显肿大，所谓的淋巴结影又怎么能理解为出现淋巴结转移了呢，转移就一定是肺癌？

那么淋巴结肿大到底是哪种病，CT的判断准确吗？下面引用这专业文章：

CT可以判断淋巴结大小而不能肯定肿大淋巴结性质，因为转移的淋巴结大小可正常而造成假阴性，炎症增生肿大的淋巴结也可造成假阳性。目前，常以直径为10mm或15mm作为阈值判断转移淋巴结增大标准，如以大于10mm的淋巴结作为转移，则诊断敏感性和假阳性较高，也会使部分肺癌放弃手术机会，如以15mm作为转移，则诊断特异性和假阴性较高，也会使部分肺癌造成不必要的剖胸手术，增加患者痛苦和负担。本组结果也表明，CT对淋巴结转移诊断敏感性、特异性和诊断符合率均不高。因此，CT对淋巴结转移的判断有一定的局限性。

（三）未提示做磁共振检查确诊淋巴结转移是过错之二

从查明淋巴结转移到底是不是癌症病情的需要上，医学界认为MRI和PET-CT检查两种影像学检查对淋巴结转移具有较高的敏感性。中心医院应当提示江丽华做MRI和PET-CT检查，如提示后患者不做，医方告知尚不能从病理上确诊，医方可免责，但是医方从未提示，这是医方的又一过错，没有做此检查，其不利责任也应由中心医院承担。

中央型肺癌以鳞癌和小细胞癌居多，传统的中央型肺癌的治疗方法有手术、放化疗、中医治疗以及伽玛刀治疗等。即使江丽华属于中央型小细胞癌，其治疗方法也有很多，第一分代理意见中也已说明，在治疗方案上医方未经研讨也未告知患者进行选择。

三、按照有关临床统计，在487例的肺癌患者中，仅有三例有颜面浮肿。中央型肺癌的痰涂片检查中，大多呈现阳性，可以说，肺癌通过表征和痰涂就可以基本确定。然而，在本案中，时间上跨越了三年，从首次住院到最后死亡，病理检查几乎所有的方式都用上，根据病历材料，江丽华的痰吐、穿刺、纵膈镜、胸水涂片、李凡他检查等所反映出的病理特征不是肺癌，直至死前做了多肿瘤标志物检测，仍然没有癌抗原，因此，江丽华不是肺癌应当是一个可以定论的事实，至于江丽华患的病与死因作如下分析：

1、 肺结节病。此病侵入肺门容易误诊为肺癌。有关文章认为：因结节病多以呼吸系统为首发症状，占调查病例的58%，结节病约90%以上患者伴胸片改变，其中4例于基层医院发现后因怀疑肺癌就诊，入院后经TBLB及肺泡灌洗液化验确诊为结节病。江丽华就诊后，从未做过肺泡灌洗液化验，因此也存在误诊的可能。江丽华死时，呼吸困难，口唇紫绀，这是心脏衰竭的表现。结节病会导致肺源性心脏病，急性肺源性心脏病病变广泛时可有紫绀。肺大块梗塞区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性啰音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。最终出现心律失常心力衰竭呼吸衰竭，江丽华死亡的情况非常符合此病的特征。

2、 恶性间皮瘤。江丽华在2005年11月11日，江丽华的妹妹来看江丽华，发现江丽华咳嗽吐出很多如同鸡蛋皮类似的膜状物，很有韧性。在2005年11月10日胸水涂片检查结论中（证据第35），检查结果无癌细胞，但是发现增生间皮细胞，这是间皮瘤的病理依据。根据有关专业研究，胸水检查是确诊此病的一个重要依据。间皮瘤分有两种，一种是良性的，一种是恶性，弥漫性的。有关理论文章介绍：“恶性间皮瘤常表现为大量胸腔积液，……”国际上统计，死于此病的在癌症病人中占不到1%，也许正是这种少见的病症使得医方过于自信将江丽华的病因归结为肺癌。此病可导致肺心病。

3、 江丽华死因。江丽华病危时呼吸困难口唇紫绀，应当是死于肺源性心脏病（简称肺心病）导致的呼吸衰竭。以上两种病均可导致肺心病。此外，放射性肺炎也可导致肺心病，最终引起呼吸衰竭心力衰竭。

四、非肺癌脑转移而是脱髓鞘

脱髓鞘病因有放射性因素。江丽华也没有脑转移的诸多症状，只是头晕偶尔头疼。根据病历，在2005年时江丽华就有头晕，难道那时说是脑转移？头晕是常见的反应，可能任何身体机能不正常都会导致头晕。这绝不能成为脑转移的证据。

根据中心医院的出院记录中记载，在入院时，连医方怀疑是脱髓鞘，后面又写成脑转移令人难以相信其客观性。脱髓鞘病因其中之一就是放射性导致。根据脑部平扫，山大医院认为也是脱髓鞘，而不是脑转移。

再者说，只要是肺部恶性肿瘤都有脑转移的可能，间皮瘤同样有恶性的，因此，也不排除是间皮瘤转移。在临床上，间皮瘤施行手术治疗，其次是化疗，不做放疗。

五、肺癌误诊病例

误诊在医学上是非常多见的，在我国乃至世界发达国家，误诊都成为一门医学专业。在临床中，很多病被当成肺癌误诊，比如结节病，比如淋巴结炎症增生。很多疑似肺癌由于没有全面的谨慎的提取病理，让一些病人遭受了不必要的化放疗，有的还延误了治疗，导致真正的病情加重。代理人将此类事件附后供审判长参考。

六、综述

江丽华死亡虽然没有尸检，但是根据有关的病历和检查，仍然可以推出江丽华的死亡系心肺病所致，该病与放射性肺炎、脱髓鞘之间存在因果关系。就其心肺病诱发原因来看，放射性肺炎、结节病、间皮瘤参与程度明显高于小细胞肺癌脑转移。因此，医方存在错误治疗，其过错参与度完全可以通过再次鉴定得出结论。

代理人：张海

2011-7-10

附件1：

东北三省首例“纵隔镜纵隔淋巴结活检术”肺癌诊断一场虚惊  

 （ 2005-09-07 09:58:00） 稿件来源：新华社 

 新华社哈尔滨９月７日电（王茜　李华虹）日前，东北三省首例“纵隔镜纵隔淋巴结活检术”在哈医大二院获得成功，此项技术在黑龙江省率先开展，标志着在对纵隔疾病诊断治疗以及肺癌术前病理分期上结束了只是依靠影像来诊断的情况。 

 曾被影像诊断怀疑为肺癌的赵老太就是东北三省第一位接受纵隔镜纵隔淋巴结活检术的受益者。哈尔滨医科大学第二临床医院打破常规，采用先进的病理检验诊断方法，把赵老太一年多来没有确诊的病给确诊了。 

今年５２岁的五常市赵老太，一年前出现胸闷、气短，并未在意。近一个月来，症状加重了，呼吸都困难了。她走遍了许多家医院，医生认为病灶位置太深，无法做穿刺，不能直接进行确诊，依据影像诊断被怀疑是肺癌，由于肿瘤位置已无切实可行的治疗办法了。经哈医大二院胸外科检查后，医院决定为她实施东北三省尚未开展的微创技术\"纵隔镜纵隔淋巴结活检术\"以明确诊断。 

经２个多小时的细心操作，这家医院胸外科崔键教授终将患者的淋巴结部分切除取出并进行活检，检验结果为淋巴结炎症增生，排除肺癌，服用药物便可治愈。 

据崔键教授介绍，按常规医院对患有纵隔淋巴结的病人只能通过PET显影和CT来物理观测，并不能取出样本进行病理分析，且PET和CT往往会出现偏差，医生只能通过经验猜测判断。根据目前的循证医学的理念，采用纵隔镜进行病理分析从根本上解决了此类问题，对病情定性有确实的根据，从而帮助医生做出真实结论。 

据悉，纵隔镜是纵隔疾病诊断治疗以及肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一，是判断纵隔淋巴结是否转移的最准确方法，创伤小、取材可靠。此项技术在我国仅有大约20名医生可操作。（完）

附件2：

女子化疗3年发现 竟然当年患癌诊断错误

摘自2010年3月2日华商报

……

从2006年开始，袁小菊开始了她“晚期癌症患者”的治疗生涯。

依据西安市结核病胸部肿瘤医院的诊断，袁小菊入住陕西省肿瘤医院后，先后15次接受了全身化疗、胸腔穿刺抽液伴腔内灌注化疗、中药抗癌及免疫化疗、单药化疗等治疗。

“知道每一次化疗对我意味着什么吗，真的是让人死去活来。”说到这里，袁小菊有些哽咽，眼里泛起了泪，喘得很厉害。歇了一会儿后说，2009年3月10日，她的胸腔积水症状再次恶化，在陕西省肿瘤医院检查时，却发现，胸腔积水脱落的细胞中，并没有查见癌细胞，而检查出了大量的间皮细胞。“当时一下就蒙了，为什么我当是癌症治疗了3年多，却没有癌细胞呢！”在接下来的日子里，袁小菊拿着这张蹊跷的诊断结果到陕西省肿瘤医院、西安交通大学第一医院、第四军医大学西京医院等医院进行会诊。几家医院的专家得出了“‘胸水’未查见癌细胞”、“涂片见增生间皮细胞”、“考虑间皮瘤样增生”等诊断。（2005年11月10日江丽华胸水涂片结果与其相同）

袁小菊早在几年前已经下岗，2006年时，她每月仅有340多元的收入，而做一次化疗就要五六千元，加上做手术和买药，已经把全家人能借的都借遍了。袁小菊的儿子当时上大专，还想继续深造，为了母亲的病也放弃了，现在在干个体。“孩子的压力也很大，快30的人了，连个对象都没有。”3年多的治疗下来，这个家庭已经背负了20多万元的债务。

拿到诊断结果后，袁小菊和丈夫不敢相信，“怎么晚期癌症一下子变成了增生？”

最后一次诊断是在2010年1月28日，第四军医大学唐都医院的病例报告单上，明确写出“(胸膜)恶性间皮瘤”的字样，排除了晚期腺癌。

……

附件3

摘自网络文章《当你的胸部CT检查初次判定肺癌时》

我妈妈（去年底80周岁）曾经在2007年和2009年的4月，二次单位体检时发现肺部有结节灶。到北大医院做CT拍片，2007年第一次是左下叶背段0.8cm的，第二次是右上叶，约1.2x2cm的北大医院的300.-挂号费的专家门诊这两次都确诊为肺癌，建议活检，作进一步检查。但我们辗转其他医院的老专家，没有做活检，最终都排除了肺癌的结论。…… 

 这段经历告诉大家：

1、初次的癌症检查结论不要惊慌，家中必须有人冷静而能做主；

2、有条件换家医院再看看；

3、有经济条件的做个PETCT检查，它直观、客观、不像CT那么依靠影像专家的经验，有70-95%的确诊正确率（当然，对于不同的部位确诊正确率也不一样）；

4、年纪大的患癌症的病情发展缓慢，不要急于做肺癌的手术，有可能2-6个月后第二次CT的片子你就能见好哈，如是这样，大夫又误诊啦！要知道发达国家根据解剖统计，真正癌症的诊断正确率只有57%（很多年前报纸上介绍的），中国还打不到这个数字，现在仍然很难保证不误诊！

                                               代理人：张海